응급구조사가 알아야할 쇼크(Shock)

응급구조사가 알아야할 쇼크(Shock)

외상환자를 현장에서 마주해야할 때, Shock 증상이 함께하는 경우가 많기 때문에 학교에서도 중점적으로 배우기도하고, 밴드에서도 초반에 여러차례 포스팅을 통해 언급하기도 하였습니다. 약간 요약하자면, 쇼크(Shock)의 종류에는 저혈량성 쇼크, 심장성 쇼크, 폐색성 쇼크 등이 있고, 원인불명의 경우 패혈증성 쇼크 및 폐색전 등을 의심하고, 저혈량성 Shock을 현장에서 감별하기 위해서 Vital Sign에 집중해야 한다고 했습니다.
쇼크(Shock)의 정의는 순환계 이상에 의해 체내 장기로의 혈관 관류와 조직 산소화가 부적절하게 일어나는 것

1. 쇼크의 병태생리
심장에서 혈액이 뿜어져 나오는 량을 심박출량이라하며, 이는 심박동수 X 박출량이다. 정상 맥박이 60~100mL, 평균 70kg의 성인 남성에서 박출량이 약 70mL 정도된다. 박출량은 심장이 한번 수축할 때 나오는 혈액의 양이며, 전부하, 심근 수축력, 후부하에 의해 결정된다.
혈액이 소실되기 시작하면 우리몸에 피부, 근육, 내장의 혈관이 수축하여 보다 중요한 장기인 뇌, 심장, 신장 등으로 혈액량을 공급하여 유지시킨다. 이 때, 카테콜아민이 분비되고 말초혈관의 저항은 높아지며, 이완기 혈압은 증가하나 맥압은 떨어지고, 심박동수는 증가하면서 심박출량을 유지시키게 된다. 따라서, 얕고 빠른맥이 Shock의 가장 초기 증상이다.
부적절한 관류 > 세포에 저산소증 유발 > 에너지(ATP) 고갈 > 혐기성 대사로 빠질 위험성 증가 > 젖산 축적 및 PH감소
대사성 산증 > 세포막 기능이상과 Na펌프 기전 이상(칼륨 K이 배출되고, Na로인해 세포내 수분 유입) > 독성물질 혈관
내 유입 > 모세혈관 내피세포의 손상과 파괴, 기능이상

2. 쇼크의 분류
최초 1972년 Hinshaw와 Cox에 의해 심혈관계 특징 분류가 제안되었고, 오늘날까지 이어지고 있다.
Hypovolemic
① Hemorrhagic(출혈성) : Trauma(외상), Gastointestinal, troperitoneal
② Fluid depletion(체액감소) : External fluid loss(Dehydration, Vomiting, Diarrhea, Polyuria)
Interstitial fluid redistribution(Trauma, Anaphylaxis, Thermal Injury)
③ Increased vascular capacitance (Sepsis, Anaphylaxis, Toxic/Drugs)

Cadiogenic
① Myopathic(근병성)(MI, Myocaridal contusion, cardiomyopathy, Pharmacologic)
② Mechanical(Valvular failure, Obstuctive, Hypertropic cardiomyopathy, Ventricular septal defect)
③ Arrhythmic(부정맥)(Bradycardia, Atrioventricular blocks, Tachycardia, Supraventricular)

1) 출혈성 쇼크
① 외상 후 쇼크의 가장 흔한 원인 > 흉부, 복부, 골반, 외부 출혈을 초기에 빠르게 인지하고 처치하는 것이 중요함

2) 비출혈성 쇼크
① 심인성 쇼크 : 심장 둔상, 심장 압전, 공기 색전증, 심근 경색 등
② 신경성 쇼크 : 두부 손상이나 척수 손상(교감신경 긴장 소실), 저혈압, 특징은 빈맥, 피부혈관수축이 없음.
③ 패혈성 쇼크 : 저혈압, 열없는 경우 저혈량 쇼크와 구분이 쉽지 않으나 빈맥, 혈관수축, 소변량 감소, 혈압저하 등 증상


3. 쇼크 환자에 대한 접근
1) 초기환자평가
쇼크의 진단은 초기 평가 시 출혈성인지 비출혈성인지 구분하고, 원인을 빠르게 파악한다. 저혈량 쇼크는 어렵지 않게 파악할 수 있다. 기도 확보와 적절한 환기 이후에 환자 순환 상태를 잘 평가하기 위해 빈맥과 혈관 수축, 피부 순환, 호흡수, 맥압 등을 관심있게 봐야 한다. 수축기 혈압은 쇼크의 지표로 확인하지만 인식의 지연을 가져올 수 있다. 환자 혈액 소실이 30% 정도 발생할 때까지 이다. 빈맥의 경우 (소아>160회, 유아 140회, 성인 100회 등), 급성 혈액 소실 발생 시 정상 심박수나 서맥이 나타날 수도 있다.

쇼크의 징후
① Early signs : Tachycardia, Tachypnea, weak pulses, delayed capillary refill (2sec), Pale, cool skin, acidosis
② Late signs : Decreased mental status, weak pulses, Central cyanosis, Hypotension, Bradycardia

2) 저관류 평가
젖산이 증가하는 조건
① 체액결핍, 탈수, 출혈, 빈혈, 패혈성 쇼크, 저산소증, 일산화탄소 노출, 외상 등
② 고체온증, 발한, 발작, 격렬한 운동
③ 전신염증반응증후군, 당뇨, HIV 감염

4. 쇼크 환자 처치
1) 산소처치
2) 수액요법 (지난 포스팅 참조)
2020/05/06 - [분류 전체보기] - 응급구조사가 알아야할 수액처치

> 수액 종류보다 목표치까지 혈장량을 충분히 늘려서 조직관류를 유지하는 것이 중요. 일반적으로 정질수액은 1L, 교질 수액의 경우 300~500mL 투여, 과잉 투여시 심박출량 증가가 크게 변하지 않으면서 폐부종으로 인해 산소포화도를 감소시킬 수 있다.