발작(Seizure)에 대한 모든 것
발작(Seizure)에 대한 모든 것
뇌전증에 의한 발작은 현장에서 생각보다 흔히 볼 수 있는 질환이다. 그러나 그 원인파악 및 검진에는 난감할 경우가 많다. 많은사람 앞에서 발작하는 경우, 심리적으로 수치감을 느낄 수 있기 때문에 환자본인이 숨기고 싶어하기도 한다.
그래서 문진을 하면, 주로 과거력이 없다고 얘기하는 경우가 많다. 그런면에서 우선적으로 명칭부터 간질에서 뇌전증으로 부를 것을 권고하고 싶다.
발작은 뇌에서 일어나는 전기적인 '폭발'이다.
대부분 뇌전증이 있는 환자에서 발생한다.
보통 전형적인 패턴이 아니거나 공공장소에서 발생하며, 병원 이송전에 증상이 대부분 사라진다.
때문에 원인파악 자체가 어렵고 난감하다.
전신발작 혹은 긴장간대발작에서는 환자가 의식을 잃고 몸의 긴장도가 증가, 모든 근육들의 율동적인 수축 운동을 반복한다 부분발작은 침범한 뇌의 부위에 따라 매우 다양한 운동 및 감각장애를 보인다. 일차발작은 병태생리가 없는 환자에서 발생하고, 이차발작은 병태생리 때문에 발생한다.
1. 흔한 질환
1) Epilepsy 뇌전증
① poor compliance 순응도 저하
* 순응 : 환경이나 변화에 적응하여 익숙하여 지거나 체계, 명령 따위에 적응하여 따름.
(말이 쫌 어려움)
② 처방 변화(medication change)
③ 간헐적 질환(intercurrent illness)
④ 수면 부족(lack of sleep)
ㅇ 약물/알코올 독성 혹은 금단
ㅇ 저혈당증
2) 증상
- 빛 공포증(Light)
- 홍조, 열
- 경부 경직
3) 주요사항
- 외상, 두개내출혈, 종양 또는 농양
- 뇌수막염/뇌염
- 쇼크 및 저산소증
- 간성 뇌증
- 신부전
- 전해질 장애
- 중독
① 삼환계 항우울제(OD tricyclics, SSRIs)
② 이부루펜(Ibuprofen)
③ 교상(Envenomation - 동물독소중독, 독물주입, 독액주입, 곤창이나 절지동물의 교상, 자상, 뱀에 물린 등의 중독을 총칭하는 말)
④ 알코올/약물 금단(Alcohol/drug withdrawal)
2. 발작의 조절
ABC rules을 적용한다.
부목을 대거나 입을 강제로 벌리려고 시도하지 마라. 환자가 발작하는 동안 청색증이 발생할 수 있는데, 만약 상기도의 폐색이 의심되면 NPA를 삽입한다.
- 기도기의 적용이 손상을 주지 않을 것을 환자에게 확인시켜 준다.
- Reservoir mask를 이용해 100% 산소를 준다.
- 혈당을 측정하고, 의료지도를 받아서 처치해야 하는데, 4mmol/L 이하면, 50% 포도당액 50ml 를 IV하거나 glucagon을 IM 한다.
병원에서는 Midazolam 10mg 구강.
(Oral 말고도 buccal이란 용어도 구강을 의미함)
Diazepam 10mg을 직장투여(rectal)
10분안에 발작 멈추지 않으면 벤조디아제핀계 약물 추가 용량을 사용하게 됨.
- Lorazepam 4mg IV
- Diazepam 10mg IV
그래도 증상이 호전되지 않으면 Phenytoin을 30분간 투여하고, 의식회복 없이 전신발작이 30분이상 지속되거나 재발하면 발작 중첩증(refractory status epilepticus)로 정의되어 진정제를 투여하고 기관내삽관(intubation) 후 ICU 행~~
3. 원인 찾기
- 실신과 같이 발작에서도 발작이 일어난 현장에서 가능한 빠른 병력청취가 가장 중요한 단서를 제공한다. 다른 감별 진단의 종류
① 실신/허탈(Syncope/collapse)
② 저산소증, 대사성 원인(Hypoxia metabolic)
- 저나트륨혈증(hyponatraemia)
- 저칼슘혈증(hypocalcaemia)
③독성 원인(Toxic causes)
가성발작은 비-뇌전증성 발작을 말하고, 전신발작과의 감별 자체가 어렵다. 기관삽관을 시행한 환자의 약 25%는 가성간질발작!(pseudo-seizure)
혀 깨무는 경우, 양측보다 끝부분을 깨무는 경우가 많고, 주로 전신간질발작에서 일어난다.
원인, 유발 및 전조증상에서 주요 원인은 항발작제의 용량이 바뀌거나 양 자체의 상호작용 때문.
전조증상(aura)는 환자 자체가 발작이 일어날 것 같다는 느낌을 받는다.
4. 검진(Examination)
발작으로 발생할 수 있는 두부외상이나 패혈증, 전신질환 및 약물중독의 징후 등을 찾는다. 발진이나 경부 강직 증상으로 뇌수막염이 의심되면 항생제 처치가 이루어져야 한다.
젊은 층에서의 심장질환(특히 빠른 부정맥)
노인층에서의 심장질환(특히 느린 부정맥)
체위성 저혈압과 판막질환 등도 중요.
전신발작 직후에 족저반사(plantar reflex)나
족간대성 발작(ankle clonus) 발생가능.
뇌전증 발작의 원인인자에는 전해질 불균형과 산염기 이상, 요독증, 알콜 금단현상, 수면박탈상태 등도 해당되며 Brain MRI 검사에서 뇌전증을 일으킬 병리적 변화가 존재하면 뇌전증으로 분류된다.
> 뇌전증 발작의 종류에도 분류
① 뇌전증 발작
② 부분 발작
③ 전신 발작
④ 급성 증상성 발작 / 유발 발작
⑤ 특발성 뇌전증
⑥ 증상성 뇌전증
⑦ 잠재성 뇌전증
열성경련의 5%정도도 향후 뇌전증 발생한다고 알려져 있음. 뇌전증 위험도에서 뇌종량, 뇌성마비,
거미막밑출혈(SAH), 뇌염, 중증외상뇌손상도 높은 위험도에 속한다.
뇌전증 발작은 부분발작과 전신발작으로 구분 부분발작은 대퇴피질의 일부분에서 시작되는 신경세포의 과흥분석 발작을 의미. 전신발작은 대뇌양쪽반구 광범위한 부분 발작.
1) 부분 발작
① 단순부분발작(simple partial seizure)
대뇌 일부분에서 시작되며 대뇌 전반으로 퍼지지 않으며 의식이 유지되는 것이 특징. 한 쪽 손이나 팔 까딱까딱하거나 입꼬리가 당기는 형태의 단순운동부분 발작, 한쪽 얼굴, 팔, 다리 감각이상 등
② 복합부분발작(complex parital seizure)
의식 장애와 반복적인행동이 특징. 흔히 초점 없는 눈으로 멍하니 한 곳을 쳐다보면서 입맛 다시거나 주변 사물 만지작 거리는모습관찰, 본인은 이러한 행동을 한 것을 기억하지 못함.
③ 부분발작에서 기인하는 이차성 전신발작
(partial seizure with secondary generalization) 위의 두 발작처럼보이나, 쓰러지면서 전신이 강직되고 얼굴에 청색증이 초기에 나타나고 시간 흐른뒤 팔다리 규칙적으로 떠는 형태로 증상이 진행된다. 뇌전증의 발작 형태.
2) 전신 발작
① 소발작(결신발작, absence seizue, petit mal)
주로 소아에서 발생, 전조증상 없이 멍하게 앞이나 위를 바라보거나 고개 숙이는 행동. 대개 수십초를 넘기지 않는다.
② 전신강직간대발작(대발작, generalized tonic-clonic seiure, grand mal) 전신발작 도중 가장 흔한 형태, 정신잃고 호흡곤란, 청색증, 고함 등 나타내면서 전신이 뻣뻣해지고 눈동자와 고개가 한쪽으로 돌아가는 강직현상 나타남.
③ 근육간대경련발작(myoclonic seizure)
빠르고 순간적인 근육의 수축이 한쪽 또는 양쪽 팔다리와 몸통에 반복되는 것이 특징. 불규칙적인 근육 수축일어나며 식사중 숟가락 떨어뜨리는 형태.
저산소성 뇌손상으로 뇌전증 발작과 연관.
5. 현장검진 및 처치
① 혈당검사 및 심전도 검사
② 외상이나 두개강내 출혈, 저산소증, 교상등 확인
③ 위의 흔한 질환에 대한 종류와 특징 파악하고 발작동안은 주변에 있는 구조물에 의해 이차손상 받지않도록 한다.
* ABC + 혈당검사 + 심전도 + IV처치
1) 약물치료 즉시시작할 것을 권유하는 사항들
① 뇌파검사에서 뚜렷한 뇌전증파 관찰될 때
② 뇌에 구조적인 이상이 있을 때 (뇌 MRI에서 병리적 변화가 확인되는 경우)
③ 신경학적 진찰에서 이상 징후가 발견될 때
④ 뇌전증 발작의 가족력이 있을 때
⑤ 과거력 조사상 뇌염 혹은 의식 소실 동반한 외상이 있을 때
⑥ 현재 활동성 뇌감염 앓고 있을 때
⑦ 첫 번째 발작이 뇌전증중첩증으로 나타날 때
항경련제의 투약과 뇌전증 치료 동반되어야 한다.
응급구조사가 알아야할 실신
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